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申请类别

□申请      □延续       □变更实际生产地址

本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定，所提供样品为本企业按照所提供配方（或产品结构图）和工艺生产而来，不是实验室配制产品。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。

申请单位/生产单位（公章）：     申请单位法定代表人（签字）：

                                                  年   月   日

 所附资料：（请在所提供资料前的□内打“√”）

□（一）委托采封样申请表；

□（二）产品材料及配方；

□（三）生产工艺简述及简图；

□（四）生产设备及检验设备清单；

□（五）产品标签（铭牌）、说明书；

□（六）申请无负压供水设备、饮水机、水质处理器许可的，应当提交与水接触主要材料的卫生安全合格证明；

□（七）企业标准（申请延续许可有效期的，提供经备案的企业标准）；

□（八）产品彩色照片（系列产品所有型号均应当提交）；

□（九）委托生产的，应当提交委托加工合同。被委托方应有与委托产品同类产品的卫生许可批件；

□（十）产品名称中使用注册商标的，应提供商标注册或受理证明。

□（十一）生产厂区位置图、生产车间平面布局图；

□（十二）申请单位和实际生产企业的工商营业执照复印件；

□（十三）生产场地使用证明。

申请者（签名）：                        申请日期：